22일 금융감독원에 따르면 전날 금감원 국민검사청구 심의위원회는 암 입원보험금을 지급하지 않은 보험회사의 위법·부당행위 관련 검사 청구를 기각했다.
심의위원회는 “요양병원의 암입원비 지급과 관련한 실효적 구제수단은 검사가 아니고 분쟁조정”이라며 법률적 판단과 고도의 의료적 전문지식 등이 필요해 검사 대상으로는 적절하지 않다고 판단했다.
심의위원회가 국민검사청구를 기각하면서 암보험 사태는 다음달 열릴 분쟁조정위원회(분조위)로 넘어가게 됐다. 금감원에 접수된 암보험 분쟁 건수는 올해 상반기에만 1013건이다. 금감원은 이 중 논쟁적이고 대표성이 있는 건을 분조위에 올릴 예정이다.
쟁점은 요양병원 입원을 어느 정도까지 암 치료로 볼 것이냐다. 암보험 약관에는 ‘암의 직접적 치료일 때 보험금을 지급한다’고 규정돼 있다.
환자들은 일반 병원이 아닌 요양병원에 입원하는 것도 암 치료의 연장이기 때문에 암보험금을 받아야 한다는 입장이다. 반면 보험사들은 암 수술 후 면역력 강화나 연명치료 등을 위해 요양병원에 입원한 경우 직접치료가 아니라고 보고 있다. 특히 본인, 의료진의 판단에 따라 자유롭게 입원이 가능한 요양병원 특성상 과잉진료를 양산하는 측면도 있다는 판단이다.
금감원은 △말기암 환자의 입원 △집중 항암치료 중 입원 △암수술 직후 입원 등 3가지 경우 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 입장이다. 금감원은 암 직접치료의 범위를 구체화하는 약관 변경 작업에도 나설 계획이다.
분조위에서도 이 기준을 참고해 지급 결정을 내릴 가능성이 높아 보인다. 대부분의 보험사에서 약관에 충분히 설명을 포함하지 않아 일괄구제를 권고했던 즉시연금과 달리 보험가입자별로 구체적인 상황을 따져봐야 하는 사안이기 때문이다.
윤석헌 금감원장은 지난 16일 기자간담회에서 “(일괄구제 권고를 했던 즉시연금과) 암보험은 다르게 하려고 한다”며 “기간, 치료 등 암 자체가 복잡하기도 해서 균일 상품으로 간주하기가 쉽지 않다”고 말했다.
하지만 분조위에서 즉시연금과 마찬가지로 일괄지급 권고를 내릴 가능성도 전혀 배제할 수는 없다. 암보험은 매년 100만건 전후로 판매될 정도로 수가 많은 데다 암 유병률도 높아 영향을 받을 사람이 즉시연금보다 훨씬 많다. 보험업계는 암보험금 일괄지급 시 수천억원이 추가로 들 것으로 예상하고 있다.
생명보험업계 관계자는 “요양병원 암보험금 사태는 사회적 변화로 암 치료 후 병원 대신 요양병원에서 장기 요양하는 경우가 많아지면서 일어났다”며 “분조위가 일괄구제 결정을 하지는 않을 것으로 기대하고 있다”고 말했다.
백소용 기자 swinia@segye.com
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