[단독] ‘암 직접 치료’ 정의 마련… 암보험 분쟁 사라지나

보험업계ㆍ소비자ㆍ금융당국

암보험 약관 내용 구체화

항암방사선ㆍ화학치료 등 포함

심의료기술평가위가 인정한

최신 암 치료법도 보장 대상으로

면역력 강화 치료 제외 불구

예외규정 둬 분란 소지는 여전

“무엇을 암의 직접적인 치료로 볼 것인가?”

보장 범위를 둘러싼 가입자와 보험사 간 오랜 분쟁의 씨앗인 이 ‘질문’에 대해 보험업계와 소비자단체, 금융당국과 전문가 집단이 ‘해답’을 마련한 것으로 확인됐다. 기존 암보험 약관에 있는 ‘암 치료’의 정의를 보다 구체화한 것으로, 개별 보험사의 의견수렴 과정을 거쳐 이달 개정된 암보험 약관이 마련될 예정이다. 새 약관이 요양병원 입원치료를 원칙적으로 보장 대상에서 제외하는 등 해묵은 분란을 해소하는 기준이 될 것이란 기대 한편으로, ‘필수불가결한 면역력 강화 치료’ 등을 보장 대상으로 인정하는 예외규정을 둔 탓에 또다른 분란의 소지를 제공할 것이란 우려도 없지 않다.

9일 한국일보가 입수한 ‘암보험 약관 개정 태스크포스(TF)’가 마련한 약관 개정안에 따르면 새 약관은 ‘암의 직접적인 치료’를 암보험 보장 대상으로 새롭게 규정하면서 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료’라고 정의했다. ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술ㆍ입원ㆍ요양한 경우에만 보험금을 지급한다’고 모호하게 표현돼 보장범위를 둘러싼 민원을 유발했던 기존 암보험 약관 내용을 보다 명확하게 한 것이다.

암의 직접 치료엔 항암방사선치료, 항암화학치료 및 복합치료 등이 포함된다. 보험업계, 한국소비자원, 금융감독원 등이 참여한 TF는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 암 치료법도 보장 대상으로 인정하기로 했다. 의학기술 발전에 따른 환경변화에 대응할 수 있도록 소비자 보호장치를 둔 셈이다.

개정안은 암의 직접 치료로 볼 수 없는 항목도 열거했다. ▦의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 식이요법ㆍ명상요법 등 치료 ▦면역력 강화를 위한 치료 ▦암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증ㆍ합병증 치료 등 세 가지다. 특히 면역력 강화 치료가 제외되면서 보험사와 가입자 간 핵심 논란이던 요양병원 입원치료는 보장 범위에서 제외하는 것으로 정리됐다. 다만 보험업계는 특약 가입자에 한해 요양병원 입원치료비를 별도 보장할 방침이다.

약관 개정안은 그러나 보장 대상에서 제외된 암 치료법 중 일부를 예외 항목으로 나열했다. ‘암의 제거ㆍ증식 억제를 위해 의학적으로 안전성과 유효성이 입증된 면역치료’가 대표적이다. 의학계에 따르면 면역물질의 일종인 ‘사이토카인(Cytokine)’ ‘입양세포(Adoptive cell)’ 치료 등이 대표적인 예다. 또한 ‘암의 제거ㆍ증식 억제 치료를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료’도 예외로 인정했다. “면역력 강화 치료를 전면 배제할 경우 암의 직접치료로 보기에 논란의 여지가 없는 면역치료도 제외될 수 있다”는 대한암학회의 우려를 반영한 결과다. 개정안은 ▦필수불가결한 암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증ㆍ합병증의 치료 ▦말기암환자 치료도 직접적인 암 치료로 인정했다.

이러한 예외 규정에 대해 보험업계 관계자는 “치료범위를 너무 구체적으로 규정해 버리면 소비자 입장에서는 해석의 여지가 없어 부당하게 보장을 받지 못하는 피해가 생길 수 있다”며 “공익적 사정이 반영된 문구로 보인다”고 말했다. 그러나 약관 개정안이 큰 수정 없이 시행될 경우 예외 규정들이 또다른 분란의 계기가 될 수 있다는 지적이 나온다. 특히 ‘필수불가결한’이란 용어에 대한 해석을 둘러싸고 분쟁이 발생할 가능성이 제기된다.

앞서 양대 보험협회와 한국소비자원, 금융감독원 등은 3월부터 TF를 꾸려 암보험 약관 개정에 착수했다. 각 보험사가 개별 약관을 만드는 현행 암보험 판매 방식이 분쟁을 더욱 심화한다는 의견에 따라 통일된 기준을 마련하기 위한 조치다. TF는 최근 초안을 대한암학회와 소비자단체 등에 보내 의견을 수렴하는 작업을 진행했다.

본보가 입수한 개정안은 암학회와 소비자단체의 견해를 반영해 수정한 것으로, 개별 보험사들의 의견 수렴 절차가 진행 중이다. 금융감독원 관계자는 “보험업계의 의견을 최종 수렴해 이달 내로 개정작업을 마무리할 예정”이라며 “현재로서는 (지금 개정안에) 크게 변동이 없을 것으로 본다”고 말했다. 생명보험업계 관계자는 “신규 약관에 따른 보험료율 산출 과정을 거쳐 내년 초부터 새 약관에 근거한 암보험 상품이 판매될 수 있을 것”이라고 내다봤다. 장재진 기자 blanc@hankookilbo.com